İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU

İşbu form, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamındaki taleplerinizin daha kolay ve hızlı şekilde yanıtlanabilmesi amacıyla hazırlanmıştır. Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğde düzenlenen usul ve esaslara uygun olmak kaydıyla, bu form kullanılmaksızın yapılan başvurular da değerlendirilerek yanıtlanır.

Veri sorumlusu: Motser Ticaret ve Bilişim Limited Şirketi (Bultarim)

BÖLÜM 1 - BAŞVURU SAHİBİNE İLİŞKİN BİLGİLER

Ad ve soyad
T.C. kimlik numarası
Yabancı ise uyruk, pasaport veya kimlik numarası
Tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresi
Telefon numarası
Elektronik posta adresi
KEP adresi (varsa)
Veri sorumlusu ile olan ilişkiniz
Bu ilişki sona erdi mi?

BÖLÜM 2 - TALEP KONUSU

Kanunun 11 inci maddesi kapsamındaki taleplerinizden hangisinde bulunduğunuzu işaretleyiniz ve talebinizi ayrıntılı olarak açıklayınız. Konuya ilişkin bilgi ve belgeleri başvurunuza ekleyiniz.

Başvurunuz kapsamında ilettiğiniz bilgi ve belgeler arasında Kanunun 6 ncı maddesinde sayılan özel nitelikli kişisel verilere yer vermemenizi rica ederiz.

☐ Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.

Açıklama: ..........................................................................................

☐ Kişisel verilerim işlenmişse buna ilişkin bilgi talep ediyorum.

Açıklama: ..........................................................................................

☐ Kişisel verilerimin işlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.

Açıklama: ..........................................................................................

☐ Kişisel verilerimin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri bilmek istiyorum.

Açıklama: ..........................................................................................

☐ Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde düzeltilmesini istiyorum.

Açıklama: ..........................................................................................

☐ Kanunun 7 nci maddesi çerçevesinde kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini istiyorum.

Açıklama: ..........................................................................................

☐ Düzeltme, silme veya yok etme işlemlerinin verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum.

Açıklama: ..........................................................................................

☐ İşlenen verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhime bir sonuç ortaya çıkmasına itiraz ediyorum.

Açıklama: ..........................................................................................

☐ Kişisel verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum.

Açıklama: ..........................................................................................

BÖLÜM 3 - BAŞVURU YOLLARI

Doldurduğunuz formu aşağıdaki yollardan biri ile iletebilirsiniz:

a) Yazılı olarak: Tabduk Emre Mahallesi, 1540 Sokak No: 1/B, Merkez/Karaman adresine şahsen kimliğinizi ibraz ederek, noter aracılığıyla veya iadeli taahhütlü posta ile.

b) Kayıtlı elektronik posta ile: [email protected] adresine.

c) Elektronik posta ile: Güvenli elektronik imza veya mobil imza kullanarak ya da daha önce bildirdiğiniz ve sistemimizde kayıtlı bulunan elektronik posta adresinizi kullanarak [email protected] adresine.

BÖLÜM 4 - BAŞVURUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ

Başvurunuz, talebin niteliğine göre en kısa sürede ve her halde başvurunun tarafımıza ulaştığı tarihten itibaren en geç 30 (otuz) gün içinde sonuçlandırılır. Posta ile gönderilen başvurularda evrakın tebliğ edildiği tarih, diğer yöntemlerle yapılan başvurularda ise başvurunun tarafımıza ulaştığı tarih esas alınır.

Başvurunuz kural olarak ücretsiz sonuçlandırılır. İşlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde, Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen tarifedeki ücret talep edilebilir.

Başvuru sahibi yalnızca kendisi adına başvuruda bulunabilir. Başkası adına yapılan başvurularda noter tasdikli özel vekaletname aranır. Kimliğinizin tespiti amacıyla ek bilgi ve belge talep edilebilir.

BÖLÜM 5 - YANITIN İLETİLME ŞEKLİ

Başvurunuza ilişkin yanıtın hangi yolla iletilmesini istediğinizi işaretleyiniz:

☐ Formda belirttiğim adrese gönderilmesini istiyorum.

☐ Formda belirttiğim elektronik posta adresime gönderilmesini istiyorum.

☐ Formda belirttiğim KEP adresime gönderilmesini istiyorum.

☐ Elden teslim almak istiyorum. (Vekaleten teslim alınması halinde noter tasdikli vekaletname aranır.)

BÖLÜM 6 - BAŞVURU SAHİBİNİN BEYANI

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda başvurumun değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini talep ederim. Bu form ile tarafınıza sağladığım bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu beyan ederim.

Formda yer alan bilgi ve belgelerin, başvurumun değerlendirilmesi, sonuçlandırılması, yanıtın tarafıma ulaştırılması ile kimliğimin ve adresimin tespiti amaçlarıyla sınırlı olarak işlenmesini kabul ederim.

Adı ve soyadı:

Başvuru tarihi:

İmza: